FORMULAIRE DE CONTACT

Signalement PdP

 

Ce formulaire permet de contacter la cellule dédiée à la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP) au sein du Service de Prévention et Santé au Travail Interentreprises de Saône-et-Loire (MT71). Une fois complété, ce formulaire sera envoyé (après avoir cliqué sur le logo d’envoi en bas à droite du document) aux membres de cette cellule spécialisée qui l’analyseront et reprendront contact avec les personnes conformément aux informations transmises par vos soins, ci-dessous.

Vous remplissez ce formulaire pour vous-même ?

PERSONNE CONCERNEE PAR LE RISQUE DE DESINSERTION PROFESSIONNELLE

LE SIGNALEMENT CONCERNE :
OBJETS DE LA DEMANDE :
COORDONNÉES (après accord de la personne si vous n’êtes pas le bénéficiaire) :

PERSONNE QUI A EFFECTUE LA DEMARCHE

LE DECLARANT :
 VOUS ET LA PERSONNE A RISQUE DE DÉSINSERTION PROFESSIONNELLE :
La personne est-elle informée de votre démarche
La personne a-t-elle donné son accord pour être contactée
VOS COORDONNEES :

Mt71 collecte et traite vos données personnelles relatives à votre état de santé à des fins de traitement des signalements d’une situation à risque de désinsertion professionnelle. La collecte des données relatives à la personne concernée par le signalement et à son déclarant, est nécessaire au traitement du signalement.

Vos données personnelles sont enregistrées de manière sécurisée dans nos bases de données accessibles à la cellule dédiée à la Prévention de la Désinsertion Professionnelle (PDP) au sein du Service de Prévention et Santé au Travail Interentreprises de Saône-et-Loire (MT71).

Vos données seront conservées le temps nécessaire au traitement du signalement et enregistrées au dossier médical du salarié pour une durée de 40 ans.

Conformément à la Loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée et au Règlement (UE) 2016/679 relatif à la protection des données à caractère personnel, vous disposez des droits suivants sur vos données : droit d’accès, droit de rectification, droit à l’effacement (droit à l’oubli), droit d’opposition, droit à la limitation du traitement, droit à la portabilité. Vous pouvez également définir des directives relatives à la conservation, à l’effacement et à la communication de vos données à caractère personnel après votre décès. Pour exercer vos droits RGPD, vous pouvez nous contacter par mail à dpo_mt71@actecil.fr ou par courrier à l’adresse suivante : DPO MT71 – 15 rue Gabriel Lippmann – CS 30161, Chalon sur Saône (Cedex 71 104). Nous vous remercions de nous préciser l’objet de votre demande et le(s) droit(s) dont vous entendez vous prévaloir. En cas de doute raisonnable sur votre identité, un justificatif pourra vous être demandé.

Si vous estimez, après nous avoir contactés, que vos droits sur vos données personnelles ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation à la CNIL.

Pour en savoir plus, veuillez consulter notre politique de protection des données accessibles sur notre site internet : www.mt71.fr/v2/politique-de-protection-des-donnees